پایان نامه بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین بر لیپید های سرم در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف

word
95
9 MB
32100
مشخص نشده
دکترا
قیمت: ۱۲,۳۵۰ تومان
دانلود فایل
  • خلاصه
  • فهرست و منابع
  • خلاصه پایان نامه بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین بر لیپید های سرم در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف

    پایان نامه جهت اخذ درجه دکترای عمومی پزشکی

    چکیده:

    عنوان: بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین برلیپیدهای سرم دربیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف

    مقدمه:

     هیپوتیروییدی خفیف ،شواهد بیوشیمی کمبود هورمون تیرویید در بیمارانی است که ویژگی های بالینی هیپوتیروییدی در آنها بسیار جزیی بوده یا اصلا وجود ندارد.در این بیماران در عین حال افزایش خفیف سطح سرمی TSH دیده میشود.

    با توجه به اینکه افزایش خفیف سطح TSH موجب اختلال متابولیسم چربیها میشود، دیس لیپیدمی در این  بیماران میتواند زمینه ساز مشکلات قلبی عروقی در آنها باشد.هدف از مطالعه ما بررسی  تأثیر درمان زودرس با لووتیروکسین برلیپیدهای سرم دربیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف بود.

    مواد و روش:

    درطی این مطالعه مداخله ای کمی(Randomized Clinical Trial) تعداد 82 بیمار مبتلا به کم کاری تیروئید تحت بالینی از کلینیک سرپایی بیمارستان شهید بهشتی قم به طور راندوم  مورد بررسی قرار گرفتند که دارای سطح سرمی T4 طبیعی و سطح سرمی TSH>5.2 mu/L بودند.سطح پایه لیپیدهای سرمی بیماران سنجیده شد و سپس بیماران به طور تصادفی به دوگروه شاهد ومورد تقسیم شده وبرای گروه مورد درمان با لووتیروکسین به مدت سه ماه آغاز شد وسپس بیماران هردو گروه مجددا مورد ارزیابی قرار گرفتند.

    نتایج:

       میانگین سنی در گروه مورد 68/39 و در گروه شاهد 63/37 بود.بعد از 3 ماه درمان با لووتیروکسین در گروه مورد مداخله مقدار T4 به طور معنی داری افزایش پیدا کرده بود و مقدارTSH ,TG, chol, LDL HDL, به طور معنی داری کاهش پیدا کرده بودند.

    نتیجه گیری:

     این مطالعه نشان داد درمان با لووتیروکسین در بیماران مبتلا به کم کاری خفیف تیروئید می تواند سطح سرمی LDL, TG, chol را به طور معنی داری کاهش دهد.

     کلید واژه ها: هایپوتیروئیدی خفیف، لووتیروکسین، لیپید

    فصل اول:

    معرفی پژوهش

     1-1: بیان مسئله:

    از نظر تعریف، اصطلاح ساب کلینیکال هایپوتیروئیدی به طور کلی برای توصیف بیمارانی با سطح نرمال  FT4 و افزایش خفیف سطح سرمی TSH توصیف می‌شود. دیگر اصطلاحاتی که برای این شرایط استفاده می‌شود؛ هایپوتیروئیدی خفیف، هایپوتیروئیدی پیش بالینی و یا کاهش ذخیره تیروئید است. میزان افزایش TSH در این بیماران کم است و حدوداً بین 10-4 mu/L می‌باشد.(1)

    در حقیقت هیپوتیروییدی خفیف، شواهد بیوشیمی کمبود هورمون تیرویید در بیمارانی است که ویژگی های بالینی هیپوتیروییدی در آنها بسیار جزیی بوده یا اصلا وجود ندارد. در این بیماران در عین حال افزایش خفیف سطح سرمی TSH دیده می­شود.(1)

    اگرچه هیپوتیروییدی خفیف اغلب بی علامت است، اما 30% بیماران شواهدی دارند که کمبود هورمون تیرویید را مطرح میکند. یکی از عوارض و در عین حال  نشانه های هیپوتیروییدی خفیف، تاثیر بر عملکرد قلبی ریوی است. در مطالعه ای که در این زمینه انجام گرفته  است، تصریح شده که: عملکرد میوکارد در بیماران با هیپوتیروییدی خفیف مختل میشود و هیپوتیروییدی خفیف به عنوان عامل خطر یرای بیماریهای قلبی عروقی ارزیابی شده است.در مطالعات مختلف به صراحت تاکید شده که دیس لیپیدمی ایجاد شده  در هیپوتیروییدی خفیف  علت اصلی بروز مشکل قلبی عروقی در این بیماران است.(2).

    اما در برخی از رویکردهایی که اخیرا منتشر شده اند،درمان بیماران تا هنگامی که سطح TSH در آنها زیر 10mu/L است توصیه نشده ودیس لیپیدمی جز اندیکاسیون های درمان محسوب نمی­شود. (1)

    در عین حال  دیس لیپیدمی در این گروه از بیماران هم وجود داشته  و میتواند زمینه ساز مشکلات قلبی عروقی در این بیماران باشد. بنابراین با رویکرد به این تحقیقات و با توجه به اینکه اهمیت دیس لیپیدمی در بیماران هیپوتیروییدی خفیف  و اثرات جایگزینی هورمون تیرویید روی لیپیدها هنوز بحث برانگیز است و در تعدادی از مطالعات انجام گرفته طی سالهای اخیر درمان با لووتیرو کسین در بیماران  هیپوتیروییدی خفیف توانسته باعث کاهش سطح LDL سرم شود و عملکرد قلبی را بهبود بخشد(3,4) اما در مقابل در تعداد قابل توجهی از مطالعات نیز درمان چنین بیمارانی با لووتیرو کسین  کاهش اساسی در سطح کلسترول تام سرم یا LDL را درپی نداشته است(5)

    به علاوه وجود  چنین نتایج متناقضی در این مساله  اهمیت سایر فاکتورهای موثر بر دیس لیپیدمی شامل نژاد و قوم و اثرات محیطی را نیز مطرح  می نماید، چنانچه در برخی مطالعات تاثیر عامل ژن بر ایجاد و پاسخ به درمان دیس لیپیدمی در بیماران هایپوتیروئیدی خفیف با اثبات رسیده است(6)

    لذا با توجه به تعداد نادر مطالعات مشابه در این زمینه در کشور و عدم انجام مطاله مشابه در شهر قم, بر خود لازم دیدیم که در مطالعه ای به بررسی این موضوع بپردازیم  که آیا درمان با لووتیروکسین در بیمارانی با هیپوتیروییدی خفیف که سطح سرمی TSH  زیر 10mu/L است و سایر اندیکاسیون های درمان با لووتیروکسین شامل ( Anti-TPOمثبت ،حاملگی،مبتلا بودن به گواتر)را ندارند، خواهد توانست سطح سرمی لیپید را در بیماران کاهش دهد یا خیر.

    مسلما اثبات این مساله که درمان با لووتیروکسین سبب کاهش سطح سرمی لیپید در بیماران هیپوتیروییدی خفیف میشود، نقش مهمی در پیشگیری از بیماری های قلبی عروقی، ارتقا  سلامت و کیفیت زندگی در این دسته از بیماران خواهد شد.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    1-2 اهداف پژوهش:

    هدف اصلی:

    تعیین تأثیر درمان با لووتیروکسین برلیپیدهای سرم دربیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف

    اهداف فرعی:

    1. تعیین میانگین سطح TG,LDL,HDLسرم قبل از درمان با لووتیروکسین در گروه مداخله

    2.تعیین میانگین سطح TG,LDL,HDLسرم قبل از شروع مطالعه در گروه کنترل

     3. تعیین میانگین سطح TG,LDL,HDLسرم بعداز درمان با لووتیروکسین در گروه مداخله

    4. تعیین میانگین سطح TG,LDL,HDLسرم بعداز اتمام مطالعه در گروه کنترل

    5. مقایسه میانگین سطح TG,LDL,HDLسرم قبل و بعد از درمان در گروه مداخله

    6.  مقایسه میانگین سطح TG,LDL,HDLسرم قبل و بعد از اتمام مطالعه در گروه کنترل

    7. مقایسه میانگین سطح TG,LDL,HDLسرم قبل و بعد از درمان در گروه کنترل و مداخله

    -3 سوالات پژوهش:

    1. میانگین سطح TG,LDL,HDLسرم قبل از درمان با لووتیروکسین در گروه مداخله چقدر است؟

    2. میانگین سطح TG,LDL,HDLسرم در ابتدای مطالعه در گروه کنترل چقدر است؟

    3. میانگین سطح TG,LDL,HDLسرم بعداز درمان با لووتیروکسین در گروه مداخله چقدر است؟

    4. میانگین سطح TG,LDL,HDLسرم در پایان مطالعه در گروه کنترل چقدر است؟

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    فرضیات پژوهش:

    1. سطح TG,LDL,HDLسرم قبل و بعد از درمان در گروه مداخله متفاوت است

    2. سطح TG,LDL,HDLسرم در ابتدا و انتهای مطالعه در گروه کنترل متفاوت نیست

    3. سطح TG,LDL,HDLسرم قبل و بعد از درمان در گروه کنترل و مداخله متفاوت است

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    فصل دوم:

    دانستنی­های موجود در پژوهش

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    2-1 چارچوب پنداشتی

    غده تیروئید ، تولید کننده دو هورمون مرتبط با یکدیگر ، به نام های تیروکسین (T4) و تری یدوتیرونین (T3) است . این هورمون ها ، اثرات خود را از طریق گیرنده های هسته ای اعمال می کنند ، و در خلال رشد ، نقشی حیاتی در تمایز سلولی دارند و منجر به حفظ هومئوستاز گرمایی و متابولیک در بالغین می شوند که موجب تحریک تولید بیش از حد هورمون های تیروئید ( تیروتوکسیکوز thyrotoxicosis ) یا تخریب غده و کاهش تولید  هورمون های تیروئید ( هیپو تیروئیدی hypothyroidism ) می گردند . به علاوه ، ندول های خوش خیم و اشکال مختلف سرطان تیروئید نسبتاً شایع اند و به وسیله معاینه قابل شناسایی اند .(1)

    تیروئید شامل دو لوب است که توسط ایسموس به یکدیگر متصل می شوند این غده در قدام نای ، بین غضروف کریکوئید و بریدگی سوپرااسترنال قرار دارد . در حالت طبیعی ، وزن غده تیروئید 15تا 20 گرم است ،اما پتانسیل رشد بیشتر را دارد.تیروئید بزرگ شده که گواتر نامیده میشود می تواند تا چند صد گرم وزن داشته باشد.غده تیروئید عروق خونی زیاد و قوام نرمی دارد .لوب راست تیروئید از لوب چپ پرعروق تر است.(2)

     چهار غده پاراتیروئید که هورمون پاراتیروئید را تولید می نمایند در قسمت خلفی هر قطب تیروئید قرار می گیرند . اعصاب راجعه حنجره ای از سطوح جانبی غده تیروئید می گذرند و لذا در هنگام انجام جراحی تیروئید ، باید دقت کافی را برای اجتناب از فلج طنابهای صوتی مبذول داشت (1)

    غده تیروئید در هفته سوم بارداری ، از کف حلق ابتدایی ایجاد می گردد . غده تیروئید در حال تکامل در امتداد مجرای تیروگلوسال مهاجرت می کند تا به محل نهایی خود در گردن می رسد . این سیر تکاملی ، قرار گرفتن نادر بافت تیروئید در قاعده زبان ( تیروئید زبانی ) و نیز ایجاد کیست های مجرای تیروگلوسال در طول این مسیر را توجیه می کند . به طور طبیعی سنتز هورمون تیروئید ، در حدود هفته 11 حاملگی آغاز می گردد (2)

    مشتقات ستیغ عصبی از تنه اولتیموبرانشیال به سلول های C مدولاری در تیروئید تبدیل شده ، کلسیتونین را می سازند که یک هورمون کاهنده کلسیم است . سلول های C در تمام غده تیروئید پراکنده شده اند ، با این حال ، تراکم آنها در محل اتصال یک سوم فوقانی و دو سوم تحتانی غده بیشتر است (2)

    Abstract:

     

    Background: Subclinical hypothyroidism is defined as an elevated serum thyrotropin level associated with normal total or free levels of T4 and T3 in the absence of significant symptoms. it affects 6-17% of general population.

    since mild increasing level of TSH causes dyslipidemia,it can be associated with cardiovascular disease.

    The present study aimed to assess the association of subclinical hypothyroidism with lipid abnormalities and quantify the effect of early L-thyroxin thrapy on serum lipid profiles.

     Methods: In this randomized clinical trial 80 patient referred to endocrine clinic of shahid beheshti hospital of Qom University of Medical Sciences were evaluated.L-thyroxin thrapy were initiated for half of them and three month later all of them were evaluated again.

     Results: There were no significant difference in age ,sex , hight and weight between two groups. Further more primary T4 serum level hasent significant difference too.analysic data have shown that Serum LDL,TG and cholesterol level significantly decreased after 3 months in patient of case group(P<0.05) in contrast of control group . TSH level decreased in both of them but this decrease was more in case group.

    Conclusion: Our result show that treatment of subclinical hypothyroidism patient wouid be effective in decrease of serum lipid profile which is a major cardiovascular`s  risk factor.   

    Keywords: Keyword: sub clinical hypothyroidism,cholesterol,triglyceride,L-thyroxi

  • فهرست و منابع پایان نامه بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین بر لیپید های سرم در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف

    فهرست:

    فصل اول: معرفی پژوهش.........................................................................................................................1

    1-1بیان مسئله:.............................................................................................................................2

    1-2 اهداف پژوهش....................................................................................................................5

    1-3 سوالات و فرضیات پژوهش...............................................................................................6

    فصل دوم: دانستنی های موجود در پژوهش............................................................................................7

    2-1 بخش اول: چارچوب پنداشتی...........................................................................................8

    2-1-1 غده تیروئید...................................................................................................8.

    2-1-2 هایپوتیروئیدی................................................................................................17

    2-1-3 دیس لیپیدمی.............................................................................................28

    2-2 بخش دوم: مروری بر مطالعات انجام شده.........................................................................42

    فصل سوم: مواد و روش کار:..................................................................................................................46

    فصل چهارم: نتایج...................................................................................................................................53

    فصل پنجم: بحث.................................................................................................................................. 70

    فصل ششم: نتیجه گیری و پیشنهادات..................................................................................................75

    منابع.....................................................................................................................................................76

     

    منبع:

     

    Dan. Longo,  Anthony S. Fauci, Dennis L.Kasper, StephenL.Hauser, J.LarryJameson, JosephLoscalzo,etal Harrison's Principles of Internal Medicine.18th ed. Tehran:Andishe rafi;1388.p.477-499.[Text in Persian]

    Michael T.McDermott٫E.Chester Ridgway.subclinical hypothyroidism is mild thyroid failure and should be treated .   The  journal of clinical endocrinology & metabulism .2001;32:123.

    Charles j.Glueck.Cholesterol. center jewish hospital .

    4. B.A. ryff.De leche.J jestaube ٫et al. LDL/HDL –change in subclinicsl hypothyroidism:possible risk factors for coronary heart disease. Department  of internal medicine,university hospital of basel ch-4031. [serialonline].

    5.Teixeria PFS٫Reuters VS٫Ferreira MM٫ et al.treatment of subclinical hypothyroidism reduces atherogenic lipid levels in a placebo –controlled double -blind clinical trial .department de medicina intera.hospital de terrassa. [serialonline].

    6. Wiseman SA, Powell JT, Humphries SE, Press M. The magnitude of the hypercholesterolemia of hypothyroidism is associated with variation in the low density lipoprotein receptor gene. J Clin Endocrinol Metab. 1993 Jul;77(1):108

    7. Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, MD, P. Reed MD Larsen and Henry M. Kronenberg.williams text book of endocrinology.12th edition.chapter 12.893-7

    8. Baliant Kacsoh.Endocrine physiology.fist ed.Mc Graw – Hill.2008.p.202-213

    9. Ganoge W.F.Review of medical physiology.2 ed.parentic-Hall.2004.p.1677-79

    10.  Moradi sedighe,Hedaiati Mahdi,Azizi fereidun.Effect of  LT4 treatment on clinical and labratuar finding in subclinical hypothyroidism patients. Iran`s endocrine and metabolism magazine.2004;1:27-28

    11.Shahbazian Hajie,Mohammadi Somaye,et al.effect of 6 month L-thyroxin therapy on lipid profile of subclinicsl hypothyroidism.department of endocrinology ahvaz.2009;87:22

    12. Razavi s٫Ingoe L٫Keeka G.the beneficial effect of L-thyroxin on cardiovascular risk factors٫endothelial function٫and quality of life in subclinical hypothyroidism .the journal of Queen Elizabeth Hospital,Uniithed Kingdom.2009 october;24:145

    13. Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, Bird T.Evans JG.French JM.Young E . The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1977 ; 7:481– 493

    14. Sawin CT, Chopra D, Azizi F, Mannix JE, Bacharach P 1979 The aging thyroid. Increased prevalence of elevated serum thyrotropin levels in the elderly.JAMA. 242:247–250

    15. Ineck BA, Ng TM. Effects of subclinical hypothyroidism and its treatment on serum lipids. Ann Pharmacother. 2003 May;37(5):725-30.

    16.Bastenie PA, Vanhaelst L, Neve P. Coronary-artery disease in hypothyroidism. Lancet. 1967 Dec 9;2(7528):1221-2.

    17. Fowler PS, Swale J. Premyxoedema and coronary-artery disease. Lancet. 1967 May 20;1(7499):1077-9.

    18. Monzani F, Caraccio N, Kozàkowà M, Dardano A, Vittone F, Virdis A, Taddei S, Palombo C, Ferrannini E. Effect of levothyroxine replacement on lipid profile and intima-media thickness in subclinical hypothyroidism: a double-blind, placebo- controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2004 May;89(5):2099-106.

    19 . Meier C, Staub JJ, Roth CB, Guglielmetti M, Kunz M, Miserez AR, Drewe J, Huber P, Herzog R, Müller B. TSH-controlled L-thyroxine therapy reduces cholesterol levels and clinical symptoms in subclinical hypothyroidism: a double blind, placebo-controlled trial (Basel Thyroid Study). J Clin Endocrinol Metab. 2001 Oct;86(10):4860-6.

    20. Iqbal A, Jorde R, Figenschau Y. Serum lipid levels in relation to serum thyroid-stimulating hormone and the effect of thyroxine treatment on serum lipid levels in subjects with subclinical hypothyroidism: the Tromsø Study. J Intern Med. 2006 Jul;260(1):53-61

    21. Pazos F,Alvarez jj,Rubies-part j, et all.long term thyroid replacement therapy and levels of  lipoprotein(a) and other lipoproteins. J clin endocrinal metab 1995;80:562.

    22. Ito M,Arishima T,Kudo T,et al.Effect of levo-thyroxin replacement on non-high-density lipoprotein cholesterol in hypothyroid patients.J Clin Endocrinal metab 2007;92:608

    23. de Brulin TW,Van barlingen H,Van Linde-sibenius Trip M. et all. Lipoprotein (a) and apolipoprotein B plasma consentraitions in hypothyroid ,euthyroid and hyperthyroid subjects. J clin endocrinal metab 1993;76:121.

    24.Martinez-Triguero ML,Hernandez-Mijares A,Nguyen TT,et al.effect of thyroid hormone  replacement on lipoprotein(a).lipid and apolipoprotein in subjects with hypothyroidism. Myo Clin proc 1998;73:837

    25 .Gilbert A.Geraldo Medeiros-neto,Juliana C Vinagre,et al.lipid metabolism in subclinical hypothyroidism.2011;21:4

    26. Efstathiadou Z,Bitsis S,Milionis HJ, et al.lipid profile in subclinical hypothyroidism. Eur J Endocrinol 2001;145:705-10

    27. Ross DS 2000 Subclinical hypothyroidism. In: Braverman LE, Utiger RU, eds. Werner and Ingbar’s the thyroid, 8th Ed. New York: Lippincott-Williams & Wilkins; 1001–1006

    28. Ito M,Takamatsu J,Masuo T,et al.Serum concentration of remnant-like particles in hypothyroid patients before and after thyroxin replacement. Clin Endocrinal (oxf)2003;58:621

    29.Biondi B,Cooper DS.the clinical significance of subclinical thyroid dysfunction.Endocr Rev 2008:29:76

    30.Surk MI,Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population:implications for the prevalence  of subclinical hypothyroidism.J clin Endocrinol metab 2007:92:4575.

    31.Mc Dermott MT,Ridgway EC ,subclinical hypothyroidism is mild thyroid failure and should be treated.J Clin Endocrinol metab 2001:86:4585.

    32.Gharib H,Tuttle RM,Baskin HJ,et al.subclinical thyroid dysfunction :a joint statement on management from the American association of clinical Endocrinologist,the American Thyroid Association ,and the Endocrine Society .J Clin Endocrinol Metab 2005:90:581.

    33. Cooper DS,Halpren R,Wood LC,Levin AA,Ridgway EC.L-Thyroxin therapy in subclinical hypothyroidism.Ann intern med1984;101:18-24

    34. Bemben DA.Winn P,Hamm RM,Morgan L et al. Thyroid disease in the elderly.part 1.prevalence of undiagnosed hypothyroidism.J Fam Pract 1994;38:577-82

    35.Serter R.Demirbas B,Cakal E,Aral Y. The effect of  L-thyroxin replacement therapy on lipid based cardiovascular risk in subclinical hypothyroidism. J Endocrinol Invest 2004;27(10):897-903

    36.Keventy J,Heldgaard PE,Gram J et al.Subclinical hypothyroidism is associated with low-grade inflammation,increased triglyceride level and predictes cardiovascular disease .Clin Endocrinol(oxf) 2004;61(2):223-8

    37.Haggerty JJ Jr,Evans DL,Prange A et al.organic brain syndrome associated with marginal hypothyroidism.AMJ psychologyn1986;143:785-6

    38.Friedwald WT,Levy RI .Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholstrol in plasma.Clin chem 197;18:499-502



تحقیق در مورد پایان نامه بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین بر لیپید های سرم در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف, مقاله در مورد پایان نامه بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین بر لیپید های سرم در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف, پروژه دانشجویی در مورد پایان نامه بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین بر لیپید های سرم در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف, پروپوزال در مورد پایان نامه بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین بر لیپید های سرم در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف, تز دکترا در مورد پایان نامه بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین بر لیپید های سرم در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف, تحقیقات دانشجویی درباره پایان نامه بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین بر لیپید های سرم در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف, مقالات دانشجویی درباره پایان نامه بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین بر لیپید های سرم در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف, پروژه درباره پایان نامه بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین بر لیپید های سرم در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف, گزارش سمینار در مورد پایان نامه بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین بر لیپید های سرم در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف, پروژه دانشجویی در مورد پایان نامه بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین بر لیپید های سرم در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف, تحقیق دانش آموزی در مورد پایان نامه بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین بر لیپید های سرم در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف, مقاله دانش آموزی در مورد پایان نامه بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین بر لیپید های سرم در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف, رساله دکترا در مورد پایان نامه بررسی تأثیر درمان با لووتیروکسین بر لیپید های سرم در بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف

ثبت سفارش
تعداد
عنوان محصول
بانک دانلود پایان نامه رسا تسیس