پایان نامه بررسی تاثیر وسیله گرمائی بر قطر ورید های آنته کوبیتال بالغین40 - 20 سال

word
120
4 MB
32063
1393
کارشناسی ارشد
قیمت: ۱۲,۰۰۰ تومان
دانلود فایل
  • خلاصه
  • فهرست و منابع
  • خلاصه پایان نامه بررسی تاثیر وسیله گرمائی بر قطر ورید های آنته کوبیتال بالغین40 - 20 سال

    پایان نامه

    جهت دریافت مدرک کارشناسی ارشد پرستاری مراقبتهای ویژه

    مقدمه  : جاگذاری کاتتر وریدی  متداول ترین اقدام تهاجمی است که برای بیماران بستری در بیمارستان انجام می شود. در بسیاری از موارد این پروسیجر ساده  می تواند باعث نجات جان بیمار شود. از جانب دیگر این اقدام در برخی از گروهها و بیماران به تکنیکی  مشکل و زمان بر تبدیل می شود. برای رفع مشکلات همراه با این تکنیک اقدامات  کمک کننده مختلفی مورد استفاده  قرار می گیرد.  یکی از این اقدامات استفاده از گرمای موضعیبمنظورافزایشقطروریدهایسطحیمیباشد. درهمینراستاوباتوجهبهفقدانوسیلهایکهبتوانتوسطآنگرمایموضعیراطیفرآیندیکنترلشدهوایمنبهمنظورایجادانبساطوریدیاستعمالنمود؛وسیلهگرماییطراحیشدهوپسازساختوکسبمجوزهایلازمباهدف "تعیینتاثیراستفادهازوسیلهگرماییابداعیبرقطروریدهایناحیهآنتهکوبیتالبالغین 40-20 ساله"  اجراگردید.

    مواد و روش ها: این تحقیق یک کارآزمائی بالینی است که در بخش رادیولوژی بیمارستان پورسینای رشت انجام شده است. واحدهای مورد پژوهش شامل 18 نفر دانشجوی دانشکده پرستاری و مامایی شهید بهشی رشت و 37 نفر پرستار بیمارستان پورسینای رشت بودند. وسیله گرمائی مورد نظر در این پژوهش پس از طراحی با رعایت اصول ایمنی ساخته شد و به تائید بخش تجهیزات پزشکی دانشگاه  و اداره ثبت اختراعات صنعتی رسید. هر یک از مشارکت کنندگان در ابتدا توسط متخصص رادیولوژی قطر ورید ناحیه کوبیتال با استفاده از سونوگرافی اندازه گیری و ثبت شد. سپس دست هر یک از مشارکت کنندگان به مدت 10 دقیقه توسط وسیله ابداعی ، در درجه حرارت حدود 42 درجه گرم شد و بعد از اتمام ارائه گرما ، سونوگرافی از همان ناحیه توسط متخصص رادیولوژی انجام و قطر ورید مجددا اندازه گیری و ثبت شد. اطلاعات ثبت شده در نرم افزار SPSS 18 وارد با استفاده از آمارهای توصیفی و تحلیلی تجزیه و تحلیل گردید.

    نتایج:میانگین قطر ورید در نوبت اول اندازه گیری (قبل از اعمال گرما) 378 میلیمتر و در نوبت دوم (بعد از اعمال گرما) 421 میلیمتر بود. نتایج نشان داد اعمال گرما موضعیباعث ایجاد تغییر معنی داری (43 میلیمتر) ، در قطر ورید ناحیه کوبیتال می گردد. تغییر قطر ورید با جنسیت، سن، وزن، قد و شاخص توده بدنی واحدهای مورد پژوهش ارتباط معنی داری ندارد.

    بحث و نتیجه گیری : با توجه به بررسی اماری می توان نتیجه گیری کرد که بعد از اعمال گرما قطر وریدها بطور معنی داری افزایش یافته بود و گرمای به وجود امده توسط وسیله گرمائی باعث اتساع ورید های ناحیه اتنه کوبیتال شده است (05/0>P ).

    کلید  واژه :  گرمای  موضعی،رگ گیری ورید محیطی،دسترسیورید

    زمینه  پژوهش :

     در  اقدامات پزشکی مدرن ، بیش از  80 در صدافراد بستری شده  در بیمارستان در طی زمان بستری  شدن ، درمان  داخل وریدی دریافت می کنند و در بسیاری از آنها این اقدام  بعد از ترخیص هم ادامه خواهد داشت .امروزه مواد داروئی و غیر داروئی زیادی نظیر داروهای داخل وریدی ، مایعات  تزریقی ،مواد  تغذیه ای ،  خون  و فراورده های  خونی  را می توان از طریق داخل وریدی  و در شکل های محیطی یا مرکزی برای بیماران مورد استفاده قرار داد (3و1،2 ).

     جاگذاری کاتتر وریدی متداول ترین اقدام تهاجمی انجام شده در بیماران بستری در بیمارستان است و در بسیاری از موارد به عامل  نجات دهنده جان بیمار بدل می شود (5و1،3،4 ) .

      در کشوری نظیر آمریکا نزدیک به 200 میلیون کاتتر عروق محیطی سالانه استفاده می شود و این اقدام درمانی تهاجمی ، سالانه ، هزینه ای  بالغ بر 140 بیلیون دلار  به سیستمهای بهداشتی درمانی  این کشور تحمیل می کند (2) .

    نقاط  فراوانی برای وارد کردن کاتتر وریدی وجود دارد. ورید های تحتانی دست یا وریدهای ساق پا می تواند بعد از ورید های ساعد نقاط مناسبی برای رگ گیری باشند . اگر جاگذاری کاتتر وریدی در این نقاط  مشکل باشد  وریدهای ناحیه کوبیتال میانی معمولا" قدم بعدی برای جاگذاری کاتتر وریدی خواهد بود (2) .

    هر تلاش ناموفق برای وارد کردن کاتتر وریدی می تواند ناراحتی بیمار را افزایش دهد و درمانها و تستهای آزمایشگاهی لازم برای بیمار را به تاخیر بیاندازد (6) . تلاش های اضافی برای این روش تهاجمی باعث افزایش خطر برای پرسنل ( مثل فرو رفتن سوزن آلوده به بدن )می شود و به دنبال آن با خطر عوارض ناشی از آن ( مثل هپاتیت و ویروس ایمنی اکتسابی ) همراه خواهد بود (11و6).

     موارد استفاده  فراوانی برای وارد کردن کاتتر در عروق محیطی وجود دارد که از موارد استفاده می توان به دادن مایعات داخل وریدی ( مثلا" وقتی که تغذیه از راه دهان مقدورنباشد)،تزریق فراورده های خونی ، دادن دارو ( چه به شکل مداوم و چه به طور متناوب ) ، استفاده در بسیاری از اقدامات و روش های تهاجمی و استفاده  برای بیمارانی که از نظر علائم حیاتی بی ثبات هستند ، را نام برد(10و1،4،7) .موارد عدم استفاده از جاگذاری کاتتر وریدی محیطی شامل التهاب و عفونت در محل مورد نظر ، عدم استفاده ازعروق جلوی بازو در  بیماران  مبتلا به نا رسائی کلیوی ( ممکن است برای فیستول  گذاری لازم باشد ) و وقتی که از داروهای محرک در داخل عروق کوچک استفاده می شود نام برد(8و12) .

    دسترسی سریع به سیستم قلبی عروقی بیماران ، در درمان بیماران مخصوصا" دارو درمانی اورژانسی ضروری است (8)وعلاوه بر این امکان احیاء مجدد حجم داخل عروقی از دست رفته و در صورت لزوم استفاده از دارو و خون را امکان پذیر می نماید(13و8،11) .

    سختی در جاگذاری یک خط داخل وریدی محیطی یک تجربه بسیارمتداول و ناامید کننده برای پرستاران مخصوصا" آنهائی که از کودکان و بیماران بخشهای ویژه مراقبت می کنند است(12،8،7) .

    وارد کردن یک  کاتتر در موارد سوء مصرف مواد مخدر وریدی ، استفاده  طولانی مدت از دارو های داخل وریدی  بیمارانی که به طور دوره ای شیمی درمانی می شوند به شکل فاجعه امیزی مشکل  است . این اقدام هم چنین در کودکان و بچه ها ،  بیماران  با کمبود مایعات بدن ( دهیدراتاسیون ) ، افراد با جریان خون محیطی ضعیف ، عوامل روحی ، بیماران با بافت اسکار فراوان، بیماران چاق وافراد سیاه پوست مشکل است (13و1،6،7،11). علاوه بر این در بیمارانی که از تزریق می ترسند و یا کسانی  که تجربهجا گذاری کاتتر وریدی  نا موفق را داشته اند مشکل تر و پیچیده تر خواهد بود چون ترس باعث فعال شدن سیسم عصبی سمپاتیک می شود و این عامل انقباض عروق را به دنبال  دارد . وقتی که اولین اقدام بی نتیجه می ماند تقریبا" بیماران یک درجه ای از فعالیت سمپاتیک را تجربه می کنند که به طور فزاینده ای وارد کردن کاتتر رامشکل می کند .  هم چنین باعث دست پاچه شدن پرسنل می گردد ، بنابراین مهم است که یک کاتتر به سرعت و در اولین تلاش وارد شود (7و6).

    برای کنترل ظرفیت ورید های بدن مهمترین سیستم ،‌ سیستم عصبی سمپاتیک است . عوامل فراوانی باعث انقباض عروق بدن می شوند مثل کاهش درجه حرارت پوست ، کاهش فشار خون ، استفاده از نیکوتین و کافیئن (14و6،11) .

      دارو هائی مثل نور آدرنالین و همچنین  درد بر اثر تلاش های چند مرتبه ای برای وارد کردن کتتر یا ترس از انجام این اقدامات  می تواند دسترسی به عروق را مشکل کند(14و6،11).

    در اکثر موارد جهت وارد کردن کاتتر از الکل استفاده می شود این تکنیک استاندارد چندین عیب واضح دارد : الکل یا هر ماده دارای اتیل یا ایزوپروپیل ، اگر چه در دیدن یک رگ کمک کننده است ، و هم چنین در تمیز کردن پوست ناحیه به کار می رود ولی یک عامل منقبض کننده عروق است که باعث کاهش اندازه ورید ها می شود(3).

     میزان دفعات نا موفق در اولین تلاش برای جاگذاری کاتتر وریدی ، در  گروه های سنی گوناگون متفاوت است . این میزان در افراد بالغ 28 ٪ ، در کودکان 44 ٪ و 43 ٪ از کودکان به تلاش های سوم یا بیشتر نیاز خواهند داشت . 23 ٪ تا 28 ٪ شیوع ورود مایعات به فضای خارج رگ و التهاب ناحیه نیز دیده می شود و 12 ٪ بیماران در محیط بیمارستان در روز سوم جزء بیمارانی هستند که جاگذاری کاتتر وریدی در آنها مشکل می باشند (4) .

    علاوه بر این گزارش شده است که بیش از 50 ٪‌تلاش ها برای دست یافتن به یک ورید در بیماران خیلی پیر ، در آنهائی که در صد بالائی از بافت چربی را از دست داده اند ناموفق بوده است و نیاز به تلاش های بیشتر دارند (5) .

    تکنیک هائی که در حال جاضر چه در موقعیت های معمول و چه در موارد اورژانس برای بهبود دسترسی به عروق مورد استفاده قرار می گیرد شامل : گرمای موضعی ، استفاده از نیترو  گلیسرین موضعی ، ترانس ایلومینیشن ، کت داون عروق محیطی ، راهنمائی از طریق اولتراسوند ، استفاده از عروق مرکزی و انفوزیون داخل استخوانی است (8و3).

    یکی از روش ها جهت اتساع عروق ، استفاده از نیروی  ثقل است . تغییرات نقطه ثقل می تواند اثرات شدیدی بر روی حجم خون در گردش بگذارد مثلا" 5 تا 15 درجه بالا بردن بازو می تواند ورید های دست را کاملا" تخلیه کند و بالا بردن 5 درجه ای سطح دست می تواند تا 44٪ حجم خون در گردش اندام فوقانی را کاهش دهد (4) .

    Introduction : Venepuncture and venous cannulation are the most commonly performed invasive medical procedures in hospitalized patients. In most cases this simple procedure can save patient’s life. This procedure theoretically is a simple and quick process but it can turn into a difficult and time consuming procedure in some groups of patients such as children and infants, obese and dark skin patients and those who need repeated intravenous injection.  In these cases, various methods are used to facilitate venipuncture such as topical vasodilators, closing tourniquet, holding the limb down, using trans-illumination technique, and even the use of ultrasound techniques for navigation of vessels. There are many techniques to facilitate venipuncture and minimize patient discomfort. One of these actions is topical application of heat to increase the diameter of the superficial veins, that despite the theoretical evidence insufficient evidence exists regarding its usefulness. Therefore, this study aimed to evaluate the efficacy of an innovative device (designed and built by the researcher) on the ante cubital vein diameter of 20-40 year old adults.

    Methods and material : This clinical trial study was conducted in the radiology department of Poursina hospital on 55 hospital staff and nursing students in Rasht. A thermal device was designed by researcher and approved by medical equipment office and recorded in industrial invention. This device is inexpensive, non-disposable and resistant. The device was approved by the Research and Ethics Committee of Guilan University. Hospital nursing staff and students were invited to participate in the study. Once personal information form completed, ill persons were excluded from the study. At first participants’ hand were ultra sounded by a radiologist and cubital vein diameter was measured. Then participants’ hand was warmed for 10 minutes by the invented device and the temperature was about 42 degrees and after the ultrasound was repeated to provide warmth and the vein diameter changes were compared.

    Conclusions :  Vein diameter was significantly increased after applying heat (p<0.05). This means that heat caused expansion of the cubital vein in both males and females. There was an inverse relationship between variables of age, weight, height and BMI and changes in vein diameter which means that by increasing the value of these variables, the diameter of the vein was significantly less. However, this relationship was not statistically significant (p<0.05).

    Keyword:   Local warming  , peripheral venous cannulation , venous access 

  • فهرست و منابع پایان نامه بررسی تاثیر وسیله گرمائی بر قطر ورید های آنته کوبیتال بالغین40 - 20 سال

    فهرست:

    فصل اول ......................................................................................................7

    زمینه پژوهش .......................................................................................................................8

    هدف کلی  ...........................................................................................................................15

    اهداف ویژه..........................................................................................................................15

    فرضیات یا سوالات پژوهشی ......................................................................................................15

    محدودیت های پژوهش.............................................................................................................15

    تعاریف واژه ها .....................................................................................................................16

    فصل دوم .....................................................................................................17

    چهارچوب پژوهش ..........................................................................................18

    مروری بر مطالعات ........................................................................................39

    فصل سوم ...................................................................................................55

    مقدمه ...............................................................................................................................56

    نوع پژوهش .......................................................................................................................56

    جامعه پژوهش ....................................................................................................................56

    روش نمونه گیری ................................................................................................................56

    مشخصات واحد های مورد پژوهش ............................................................................................57

    محیط پژوهش .....................................................................................................................58

    ابزار و روش گرد اوری اطلاعات .............................................................................................58

    تعیین اعتبار و اعتماد علمی ابزار ..............................................................................................62

    روش تجزیه و تحلیل داده ها ....................................................................................................62

    ملاحظات اخلاقی ................................................................................................................63

     

     

     

    فصل چهارم : ................................................................................................64

    جدول شماره 1 : میانگین و انحراف معیار سن ، قد و شاخص توده بدنی واحد های مورد پژوهش .................65

    جدول شماره  2 :توزیع فراوانی متغییر جنسیت افراد شرکت کننده در مطالعه........................................66

    جدول شماره 3 :میانگین وانحراف معیار قطر عروق قبل وبعد از مداخله...........................................66

    جدول شماره 4 : مقایسه اختلاف میانگین و انحراف قطر ورید واحد های مورد پژوهش قبل و بعد از مداخله در دو گروه مردان و زنان ................................................................................................................67

    جدول شماره 5 : ضریب همبستگی تغییرات قطر عروق با متغییر های سن ؛ وزن ؛ قد و شاخص توده بدنی واحد های مورد پژوهش ................................................................................................................68

    جدول شماره 6 : ارتباط متغییر جنسیت با میزان تغییر قطر ورید در افراد شرکت کننده در مطالعه ...............68

    جدول شماره 7 : بررسی تاثیر متغییر سن ؛ وزن ؛ قد و شاخص توده بدنی بر مقدار تغییر قطر ورید در افراد شرکت کننده در مطالعه .............................................................................................................69

    فصل پنجم : ................................................................................................71

    بررسی یافته های پژوهشی ................................................................................................72

    تنیجه گیری نهائی ...........................................................................................................74

    کاربرد یافته های پژوهشی .................................................................................................75

    پیشنهاد برای تحقیقات اینده .................................................................................................75

    منابع : ......................................................................................................77

    ضمیمه : ....................................................................................................80

    خلاصه انگلیسی .............................................................................................................81

    تائید دانشگاه ..................................................................................................................82

    فرم اطلاعات شخصی .......................................................................................................83

    فرم رضایت اگاهانه ...............................

    منبع:

     

                   

    1. L Nikfarid , N Khogasteh , A Ghanbarian :Investigation of relation between dwell time of peripherally intravenous catheters in hospitalized neonates and children.  Hayat : Tehran University of Medical Sciences2006, 12(1): 17-25 ) in persian )

    2.Cuper NJ, Verdaasdonk RM, de Roode R, de Vooght KM, Viergever MA, Kalkman CJ, et al. Visualizing veins with near-infrared light to facilitate blood withdrawal in children. Clinical pediatrics. 2011;50(6):508-12

     

    3. Fdakarsvqh Ku, Chhrzad Mynvmytra, K. Z.,. chamber.p, Dolatkhah M:: Evaluation of peripheral vein phlebitis associated with catheters in patients admitted to medical wards and Infectious Disease Center - Medical City.Holistic Nursing (two seasons, a School of Nursing and Midwifery, Guilan): Spring and Summer 1388, Vol. 19, No. 61; ( 22 - 26 ).(in persian) .

     

    4.Haas NA. Clinical review: vascular access for fluid infusion in children. Crit Care. 2004(6). 478-84.

     

    5.Lenhardt R, Seybold T, Kimberger O, Stoiser B, Sessler DI. Local warming and insertion of peripheral venous cannulas: single blinded prospective randomised controlled trial and single blinded randomised crossover trial. Bmj. 2002;325(7361.409 ).

     

    6.Roberge RJ. Venodilatation techniques to enhance venepuncture and intravenous cannulation. The Journal of Emergency Medicine. 2004;27(1):69-73.

     

    7.Ortega R, Sekhar P, Song M, Hansen CJ, Peterson L. Peripheral intravenous cannulation. New England Journal of Medicine. 2008;359(21).

     

    8. Shahabi M *, sweetheart huge Tehrani, Mohammad Iqbal, Hamid Alavi Majd, J. Abdsydy:Comparison of the effect of EMLA local anesthetic cream (EMLA) and music distraction on pain due to intravenous cannulation in children of school age Ayatollah Dastgheib Hospital (RAH) in ShirazJournal of Nursing: Spring 1386, Volume 16, Number 56; 12- 18.(in persian).

     

    9.Waitt C, Waitt P, Pirmohamed M. Intravenous therapy. Postgraduate medical journal. 2004;80(939):1-6.

     

    10.Ung L, Cook S, Edwards B, Hocking L, Osmond F, Buttergieg H. Peripheral intravenousCannulation in nursing: Performance predictors. Journal of Infusion Nursing. 2002;25(3):189-95.

     

    11.Infusion Nursing Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing. 2011;34(1S.

     

    12.Beer J. Local warming does help when inserting cannulas. BMJ: 2002;325(7371):1038.

     

    13.Deshpande C, Jain V. Comparison between diclofenac transdermal patch vs transdermal EMLA (Eutectic Mixture of Local Anaesthetic) cream for attenuation of pain of venous cannulationJournal Of Anaesthesiology Clinical Pharmacology .2010 April 1, 2010. 231-6.

     

    14. Sadeghi glory, Parvin Abbasi: Comparison of two methods of breathing exercises and music to reduce the pain of venipuncture bloodJournal of Kermanshah University of Medical Sciences (recovery): 1387, Volume 12, Number 2 (s 37); 129 - 139.(in persian).

     

    15. Khalili Shomia S, Safavi M, Yahyavi SH , Farahani H The Effect of Diclofenac Gel on the Pain Intensity Related to Vein Puncture using Angiocatheter: a Randomized Clinical Trial: IJN 2012, 25(79): 45-53.

     

    16. Kim J-Y, Yoon J, Yoo B-S, Lee S-H, Choe K-H. The effect of a eutectic mixture of local anesthetic cream on wrist pain during transradial coronary procedures. Journal of Invasive Cardiology. 2007;19(1):6-9.

     

    17 . bagherian s,borhani f,abaszadeh a,ranjbar h,solimani f:The Effect of Bubble making on the Procedural Pain of Injection in Thalasemic School- aged Children in Kerman Thalasemia Center:2011, 10(2): 18-25.(in persian).

     

    18.Mbamalu D, Banerjee A. Methods of obtaining peripheral venous access in difficult situations. Postgraduate medical journal. 1999;75(886):459-62:

     

    19.Akbari h, Raoofi Sh, Hekmatpou d , Anbari kh: The effect of nitroglycerin ointment clobetasol on the prevention of superficial phlebitis caused by IVCJournal of Evidence-Based Care. Article 7, Volume 4, Number 1, 1393, 71-80.

     

    20.Webster J, Gillies D, O’Riordan E, Sherriff KL, Rickard CM. Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2011;11.

     

    21.O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter–related infections. Clinical infectious diseases. 2002;35(11):1281-307.

     

    22.O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clinical infectious diseases. 2011;52(9):e162-e93 .

     

    23. Nematollahi m, Mehdipoor- Raberi  r , Esmailzadeh- Noghani f: omparing the Effects of Distraction Techniques and Routine Care on Intensity of Fear of IV Insertion in Children with Strabismus. Journal of  Health and care. 1390 (4): 24-19.

     

    24 Razaghi N, Givari A, Tatarpoor P , Hoseini AF: Comparing the Effect of Two Methods of Distraction and Touch on Intensity of Pain Related to Venipuncture in 5-10 Years Old Children . Journal of Nursing Care Research Center, Tehran University of Medical Sciences (College of Nursing). 1391; 25 (77): 50-59.(in persian) .

     

    25.  A. Alavi, Zargham Ali, Abdeyazdan Z, M Namnabat : Comparative study of distraction and EMLA cream (EMLA) on pain of venipuncture in children with thalassemia 12.5 years: Journal of Medical Sciences: Fall 1384, Volume 7, Number 3; 9 -15

     

    26.N. Vousoughi, Chhrzad Mynvmytra, Abu Kassim, Z. Trkarrvshn : The effect of distraction on physiologic parameters and the pain of venipuncture in children 3 to 6 years old stay.  Hayat : Tehran University of Medical Sciences.: 1389, Volume 16, Number 3-4; 39 - 47.(in persian).

    27. Bagherian S, Borhani F, Abbaszadeh A, Tehrani H, Pashandi SH: The Severity of Pain in Children with Thalassemia during Venipuncture and Prior to Blood Transfusion.Journal of Medical Sciences. 2012 :14(5);5-11.

    28. Perry AM, Caviness AC, Hsu DC. Efficacy of a near-infrared light device in pediatric intravenous cannulation: a randomized controlled trial. Pediatric emergency care. 2011;27(1):5-10 .

    29.Blaivas M, Lyon M. The effect of ultrasound guidance on the perceived difficulty of emergency nurse-obtained peripheral IV access. The Journal of emergency medicine. 2006;31(4):407-1030.Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Ultrasonography-guided peripheral intravenous access versus traditional approaches in patients with difficult intravenous access. Annals of emergency medicine. 2005;46(5):456-6131. Witting MD, Schenkel SM, Lawner BJ, Euerle BD. Effects of Vein Width and Depth on Ultrasound-Guided Periphera l Intravenous Success Rates. The Journal of Emergency Medicine. 2010;39(1):70-5

    32.Nikolous A Haas . Clinical review : vascular access for fluid infusion in children .critical care 2004 , 8 :478-484.

    33.Kent  Hermsmeyer ,  R . patent application publication . us 2010 / 0234766 A1.

    34.Raymond  J , Roberger . Venodilatation techniques to enhance venipuncture and intravenous cannulation .the journal medicine 2004 :27 . 69 -73.



تحقیق در مورد پایان نامه بررسی تاثیر وسیله گرمائی بر قطر ورید های آنته کوبیتال بالغین40 - 20 سال, مقاله در مورد پایان نامه بررسی تاثیر وسیله گرمائی بر قطر ورید های آنته کوبیتال بالغین40 - 20 سال, پروژه دانشجویی در مورد پایان نامه بررسی تاثیر وسیله گرمائی بر قطر ورید های آنته کوبیتال بالغین40 - 20 سال, پروپوزال در مورد پایان نامه بررسی تاثیر وسیله گرمائی بر قطر ورید های آنته کوبیتال بالغین40 - 20 سال, تز دکترا در مورد پایان نامه بررسی تاثیر وسیله گرمائی بر قطر ورید های آنته کوبیتال بالغین40 - 20 سال, تحقیقات دانشجویی درباره پایان نامه بررسی تاثیر وسیله گرمائی بر قطر ورید های آنته کوبیتال بالغین40 - 20 سال, مقالات دانشجویی درباره پایان نامه بررسی تاثیر وسیله گرمائی بر قطر ورید های آنته کوبیتال بالغین40 - 20 سال, پروژه درباره پایان نامه بررسی تاثیر وسیله گرمائی بر قطر ورید های آنته کوبیتال بالغین40 - 20 سال, گزارش سمینار در مورد پایان نامه بررسی تاثیر وسیله گرمائی بر قطر ورید های آنته کوبیتال بالغین40 - 20 سال, پروژه دانشجویی در مورد پایان نامه بررسی تاثیر وسیله گرمائی بر قطر ورید های آنته کوبیتال بالغین40 - 20 سال, تحقیق دانش آموزی در مورد پایان نامه بررسی تاثیر وسیله گرمائی بر قطر ورید های آنته کوبیتال بالغین40 - 20 سال, مقاله دانش آموزی در مورد پایان نامه بررسی تاثیر وسیله گرمائی بر قطر ورید های آنته کوبیتال بالغین40 - 20 سال, رساله دکترا در مورد پایان نامه بررسی تاثیر وسیله گرمائی بر قطر ورید های آنته کوبیتال بالغین40 - 20 سال

ثبت سفارش
تعداد
عنوان محصول
بانک دانلود پایان نامه رسا تسیس