پایان نامه فراوانی نسبی آنزیم بتالاکتاماز با طیف گسترش یافته ( ESBLs) در کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان‌ های شهر یزد به روش Double Disk Synergy Test

word
96
1 MB
31980
1393
کارشناسی ارشد
قیمت: ۹,۶۰۰ تومان
دانلود فایل
  • خلاصه
  • فهرست و منابع
  • خلاصه پایان نامه فراوانی نسبی آنزیم بتالاکتاماز با طیف گسترش یافته ( ESBLs) در کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان‌ های شهر یزد به روش Double Disk Synergy Test

    پایان نامه برای دریافت درجه دکترای عمومی

    چکیده

    مقدمه و هدف: از سال 1980 گروه‌های جدید آنتی بیوتیکی به نام اکسی ایمنیو سفالوسپورین‌ها که به فعالیت هیدرولیتیک بتالاکتامازها مقاوم بودند برای درمان عفونت‌های باکتری‌های گرم منفی مورد استفاده قرار گرفتند. در اوایل سال 1990 آنزیم بتالاکتاماز وسیع الطیف(ESBLs) تولید شده توسط باکتری‌های گرم منفی، نسبت به سفالوسپورین‌هایی مانند سفتازیدیم و سفوتاکسیم مقاومت نشان دادند که مقاومت نسبت به سفوتاکسیم بیش از سفتازیدیم بود. با توجه به اینکه مقاومت در گونه‌های باکتریایی انتروباکتریاسه به واسطه داشتن ESBLs در برابر آنتی بیوتیک‌ها رو به افزایش بوده و در کشورها، مناطق و حتی بیمارستان‌های مختلف شیوع آن‌ها متفاوت می باشد بر آن شدیم تا شیوع این آنزیم را در نمونه‌های جمع آوری شده از بیمارستان‌های آموزشی یزد با استفاده از روش Double Disk Synergy Test بررسی کنیم.

    مواد و روش‌ها: جامعه مورد بررسی سویه‌های کلبسیلا پنمونیه به دست آمده از بیماران بستری در بیمارستان‌های دانشگاهی استان یزد در اسفند  91 تا اسفند  92می باشد. این مطالعه از نوع مطالعه ای توصیفی-تحلیلی از نوع مقطعی می باشد و ایزوله‌های کلبسیلا پنمونیه با استفاده از آزمایشات متداول بیوشیمیایی تعیین هویت گردیده و سنجش حساسیت به آنتی بیوتیک‌ها به روش دیسک دیفیوژن انجام شده و جهت تایید وجود آنزیم ESBLs  در سویه‌ها از روش Double Disk Synergy Test   استفاده شد.

    نتایج: در این مطالعه 118 ایزوله کلبسیلا پنمونیه مورد بررسی قرار گرفت. 38 نمونه(2/32 درصد) از کل ایزوله ها مولد ESBLs بودند. فراوانی ایزوله های کلبسیلا پنمونیه تولید کننده ESBLs بترتیب در در نمونه‌های ادراری(7/27 درصد)، زخم و خون و کاتتر(8/23 درصد) و  ترشحات( گوش و حلق وبینی و ریه و CSF) و خلط (9/46 درصد) به دست آمد.

    بیشترین شیوع ESBLs در بخش مراقبت های ویژه (39.1 درصد) بود.

     بین بازه های سنی ، جنس، نوع نمونه  و نوع بخش باتولید ESBLs توسط ایزوله های کلبسیلا پنمونیه  ارتباط معنی داری وجود نداشت (P.value> 0.05).

    سویه‌های کلبسیلا پنمونیه بیشترین مقاومت را به ترتیب نسبت به آمپی سیلین (4/92 درصد)، سفوتاکسیم(2/60 درصد ) و کوتریموکسازول (1/55 درصد) نشان دادند. همچنین بیشترین حساسیت سویه‌های کلبسیلا پنمونیه نسبت به آنتی بیوتیک‌های ایمی پنم (1/77 درصد)، پیپراسیلین (5/69 درصد) و سیپروفلوکساسین(1/66 درصد) بود. وضعیت مقاومت به آنتی بیوتیک‌ها با  0.000=P-Value معنا دار بود.

    نتیجه گیری: در این مطالعه بین سن و جنس و نوع بخش با فراوانی آنزیم ESBLs ارتباط معناداری یافت نشد. بیشترین شیوع این آنزیم در ترشحات گوش و حلق وبینی به دست آمد و بیشترین شیوع ESBLs در بخش مراقبت های ویژه (39.1 درصد) بود.

    بیشترین مقاومت آنتی بیوتیکی به ترتیب به آمپی سیلین ، سفوتاکسیم و کوتریموکسازول و بیشترین حساسیت به ایمی پنم ، پیپراسیلین و سیپروفلوکساسین داشتند. با توجه به نتایج بدست امده و مقاومت زیاد این ایزوله ها پیشنهاد می گردد به غیر از موارد اورژانسی قبل از استفاده از آنتی بیوتیک، سنجش حساسیت آنتی بیوتیکی انجام شود و تشخیص وجود این آنزیم ها در ازمایشگاههای طبی رایج گردد.

    واژه‌های کلیدی: کلبسیلا پنمونیه ، مقاومت آنتی بیوتیکی ، بتالاکتاماز وسیع الطیف(ESBLs)

    انتروباکتریاسه

    انتروباکتریاسه‌ها بزرگترین مجموعه ناهمگون از باسیل‌های گرم منفی در پزشکی می باشند که حدود 40 جنس و 150 گونه از آنها شناسایی شده است. این مجموعه به عنوان قسمتی از فلور نرمال روده ای بیشتر حیوانات و انسان‌ها هستند. این باکتری‌ها در انسان مسئول 30 تا 35 درصد از سپتی سمی‌ها، بیش از 70 درصد از عفونت‌های ادراری و بسیاری از عفونت‌های روده ای می باشند. بعضی از انواع آن‌ها شامل E.Coli، Klebsiella ، Proteus ، Salmonella و Shigella میباشد. تمامی اعضای گروه انتروباکتریاسه در شرایط هوازی و بی هوازی رشد می‌کنند[1].

    1-2- کلبسیلا

    کلبسیلا باکتری گرم منفی میله ای شکل، غیر متحرک و دارای کپسول پلی ساکاریدی است که این کپسول تمام سطح سلول را می پوشاند و علیه بسیاری از مکانیسم‌های دفاعی میزبان مقاومت ایجاد می کند. اعضای جنس کلبسیلا دو نوع آنتی ژن لیپو پلی ساکارید (آنتی ژنo ) و پلی ساکارید کپسولی (آنتی ژنk ) رادر سطح سلول‌های خود بیان می‌کنند[2].

    1-3- تاریخچه

    جنس کلبسیلا عضوی از تیره کلبسیله و از خانواده انتروباکتریاسه است. در قرن 19 این ارگانسیم توسط Edvin klebs کشف شد و به همین خاطر کلبسیلا که برگرفته از اسم این میکروبیولوژیست آلمانی می باشد نام گرفت[2].

    1-4- بیماری زایی کلبسیلا

    فاکتورهای ویرولانس در گونه‌های کلبسیلا عبارتند از:

    1.کپسول

    کپسول موجود در کلبسیلا پلی ساکاریدی (cps) است که تمام سطح سلول را می پوشاند و مقاومت باکتری را بر علیه بسیاری از مکانیسم‌های دفاعی میزبان فراهم می کند که از فاگوسیتوز جلوگیری می کند و دارای خاصیت انتی ژنی ضعیفی است و در اتصال باکترها به میزبان نقش دارد .

    2.پیلی یا فمبریه

    فمبریه‌ها برامدگی‌های روی سطح باکتری هستند که عامل چسبیدن ارگانیسم به دستگاه تنفسی، دستگاه معدی-روده ای و سلول‌های موکوسی سیستم ادراری هستند.

    3.سیدروفورها

    بسیاری از باکتری‌ها برای به دست آوردن آهن مورد نیازشان در بدن میزبان مواد شلاته کننده آهن با وزن مولکولی پایین و افینیتی بالا به نام سیدروفورها را ترشح می کنند که قادر است به شکل رقابتی آهن متصل به پروتئین‌ها را جذب نماید.

    4.توکسین

    سویه‌های تولید کننده انتروتوکسین از بیماران مبتلا به اسپروی گرمسیری[1] جدا سازی شده اند. این توکسین مشابه با توکسین‌های LT[2] وST[3] در E.coli است. در سویه‌های K.pneumoniae تولید انتروتوکسین وابسته به پلاسمید است [2].

    1-5- محل میکروب کلبسیلا

    محل معمولی کلونیزاسیون این باکتری در انسان سالم دستگاه معدی-روده ای، چشم، دستگاه تنفسی و دستگاه ادراری-تناسلی است. K.pneumoniae به عنوان یک میکرو ارگانسیم ساپروفیت در نازوفارنکس و مجرای گوارشی انسان وجود دارد. از آن جایکه بر روی پوست انسان شرایط مناسبی برای رشد باکتری‌های گرم منفی وجود ندارد، کلبسیلا به ندرت در آن ناحیه مشاهده شده و به عنوان فلور موقتی در نظر گرفته میشود. کلبسیلاها جزء باسیل‌های روده ای به حساب می آیند. به طور کلی هنگامی که این باکتری‌ها در روده به سر می برند زندگی هم سفره دارند. از این رو ساکن شدن آنها در این محل  مخزن یا منبعی برای آلودگی و تولید بیماری در سایر نقاط از جمله شش‌ها و مجرای ادراری محسوب می باشد[2].

    بیماری‌های کلینیکی کلبسیلا:

    جنس کلبسیلا دارای چندین گونه می باشد. مهمترین آن‌ها K.pneumoniae است که قبلا به عنوان علت پنومونی لوبار کلاسیک شناخته میشد.

    K.pneumoniae: عامل پنومونی(در ریه تراکم همراه با نکروز و خون ریزی شدید به وجود می آورد که افراد الکلی و افراد دارای اختلال پاکسازی ریوی بیشتر در معرض پنومونی هستند)، سپسیس(عامل اصلی سپتی سمی بخش کودکان بیمارستانی)، عفونت‌های بیمارستانی و عفونت دستگاه ادراری است.

    K.ozaenae: عامل رینیت آتروفیک است که باعث آتروفی بد بو و پیشرونده لایه مخاطی بینی می شد.

    K.scleromatis: در بیماران مبتلا به رینواسکلروما(بیماری تخریبی گرانولومای بینی و حلق می باشد)به دست آمده است.

    K.oxytoca: عامل عفونت‌های بیمارستانی که در ابتدا تحت عنوان کلبسیلا پنمونی اندول مثبت تقسیم بندی می شود.

    K.planticula: یک ارگانیسم محیطی است اما در عفونت‌های دستگاه ادراری و عفونت‌های زخم شرکت می کند.

    K.granolomatis: عامل گرانولوم اینگوئینال است که مجرای گرانولوماتوز روی ناحیه اینگوئینال و ژنیتال ایجاد می نماید[2].

    1-6- عفونت بیمارستانی(Nosocomial Infection) و K.pneumoniae

    عنوان nosocomial یا عفونت کسب شده ازبیمارستان به بروز یک بیماری جدید )بدون ارتباط بابیماری اصلی فرد بیمار)، به دنبال درمان شخص در بیمارستان اطلاق می‌گردد[3]. عفونت بیمارستانی، در تمام بخش‌های بیمارستان بخصوص بخش مراقبت‌های ویژه(ICU) یکی از مهمترین مشکلات محسوب می‌ شود . یک راه طبقه بندی عفونت‌ها در ICU ، براساس معیار زمان می‌باشد و بروز عفونت پس از 48 ساعت از پذیرش در ICU ، عفونت بیمارستانی در نظرگرفته می‌شود[4]. راه دیگر طبقه بندی، بر اساس حالت حاملین می‌باشد  که در این طبقه بندی، عفونت آندوژن اولیه هم توسط باکتری‌های فلور نرمال بیمار مثل streptococcus pneumonia  و هم توسط میکروارگانیسم‌های بیماریزا مثل باسیل‌های گرم منفی ایجاد می‌شود[4، 3] که در زمان ارجاع بیمار به ICU توسط بیمار حمل شده است.  عفونت آندوژن ثانویه توسط میکروارگانیسم‌هایی بروز می نماید که بعد از پذیرش در ICU کسب شده باشند  که معمولا این ارگانیسم‌ها به گروه باکتری‌های غیرمعمول مثل باسیل‌های گرم منفی هوازی Aerobic Gram Negative Bacilli(AGNB) و(MRSA) methicillin resistant staphylococcus aureus تعلق دارند . گروه دوم غالباً از طریق دستهای شسته نشده حاملین یعنی پرسنل بیمارستانی از یک بیمار به بیمار دیگر انتقال می‌یابند . در حالی که ایجاد عفونت در دو روز اول به دلیل انکوبه شدن عامل عفونت در بیمار، در زمان ورود به بیمارستان می‌باشد . بدین ترتیب 40 سال بعد از معرفی بخش مراقبت ویژه، شستشوی دست‌ها یک اصل کلی در عفونت بیمارستانی محسوب می‌شود و وجود عفونت شاخص عدم رعایت این اصل کلی در نظر گرفته می‌شود[4]. ازسال 1960 تاکنون، عدم تغییر در میزان شیوع پنومونی و سپتی سمی در بیماران بستری در ICU ، نشان دهنده این امراست که شستشوی دست‌ها در بیمارستان‌ها با شکست مواجه شده است[5]. یکی از مهمترین مشکلات در مورد عفونت‌های بیمارستانی، انتشار قطعی مقاومت دارویی می‌باشد . مقاومت نسبت به عوامل ضدمیکروبی، در بین انواع زیادی از پاتوژن‌ها، به خصوص پاتوژن‌های دخیل در عفونت‌های بیمارستانی  انتشار یافته است که به مشکل شدن درمان عفونت‌ها منجر می‌گردد. این امرسبب افزوده شدن میزان مرگ و میر در بیماران این بخش می‌گردد، به طوری که یک سوم از بیماران بزرگسال بدحال بستری در ICU، هنوز هم، بر اثر بیماری زمینه ای و پارالیز ایمنی آنها بر اثر بیماری همراه با عفونت، فوت می‌شوند [5، 4].

    در یک مطالعه روشن شده است  که عفونت بیمارستانی بعد از بیماری‌های قلبی عروقی، سرطان‌ها و عفونت‌های ناشی از اکتسابی از جامعه ، چهارمین عامل معمول درمرگ و میر می‌باشد[6]. لذا نقش عفونت‌های بیمارستانی در افزایش مورتالیتی، موربیدیتی و نیزافزایش هزینه‌های بیمارستانی به خوبی روشن شده است[7].  بنابراین درمان مناسب عفونت‌ها از اهمیت حیاتی برخوردار است . درمان مناسب شامل شروع درمان ضد میکروبی در مراحل اولیه عفونت، استفاده از عوامل ضد میکروبی صحیح، استفاده از مناسب ترین دارو و استفاده از دارو در یک دوره زمانی مناسب می‌باشد. بکار گرفتن استراتژی‌های کنترل عفونت، همراه با مصرف مناسب داروها، جهت پیشگیری از عفونت، ضرورت دارد  و مراقبت‌های میکروبیولوژیک، توسعه مقاومت ضد میکروبی را محدود خواهد کرد[8].

    مراقبت، تحقیق و کنترل عفونت‌ها، تاحد بسیار زیادی برپایه آزمایشگاه‌های میکروب شناسی بالینی می‌باشد  به طوری که در سال‌های اخیر، آزمایشگاه‌ها، ابزارهای جدیدی رارونق داده اند که نقش آن‌ها را در حمایت و راهنمایی کنترل عفونت بسط داده است. توانایی‌های تشخیصی برپایه روش‌های معمول  میکروسکوپی وکشت با تکنولوژی‌های جدید تکمیل شده است . که اغلب این تکنولوژی‌ها ازبیولوژی مولکولی نشات گرفته اند.  روش‌های اختصاصی سریع و بسیار حساس، اجازه می‌دهد که ترادف DNA یا RNA  ویروسی یا میکروبی تعیین هویت و شناسایی شوند[9].

    عفونت بیمارستانی عمدتاً بوسیله باکتری‌های کومنسال نظیر Escherichia coli و staphylococcus aureus ایجاد می‌شوند . اتیولوژی این عفونت‌ها، بر اساس ناحیه عفونت، سن بیمار، عوامل زمینه ای بیمار و تماس بیمار با ابزارپزشکی و مواد ضد میکروبی مختلف، متفاوت خواهد بود . طیف پاتوژن‌های بیمارستانی در دهه گذشته تغییریافته است . کوکسی گرم مثبت مثل staphylococcus.ssp وآنتروکوک‌ها به تدریج مغلوب باکتری‌های گرم منفی شده اند و پاتوژن‌های قارچی، بخصوص در جمعیت بیماران ضعیف از نظر ایمنی، اهمیت بیشتری راکسب کرده اند[11،10]. محل معمولی کلونیزاسیون K.pneumoniae در انسان سالم دستگاه معدی- روده ای، چشم، دستگاه تنفسی و دستگاه ادراری تناسلی است.    K.pneumoniaeبه عنوان یک میکروارگانیسم ساپروفیت در نازو فارنکس و مجرای گوارشی وجود دارد. میزان آن در نمونه‌های مدفوع 5 تا 38 درصد و در نازوفارنکس 1 تا 6 درصد می باشد. از آنجایی که بر روی پوست انسان شرایط مناسبی برای رشد باکتری‌های گرم منفی وجود ندارد، کلبسیلا به ندرت در آن ناحیه مشاهده شده و به عنوان فلور موقتی در نظر گرفته میشود. کلبسیلاها جزء باسیل‌های روده ای به حساب می آیند به  طور کلی هنگامی که این باکتری‌ها در روده به سر می برند زندگی همسفره دارند. از این رو ساکن شدن آنها در این محل، مخزنن یا منبعی برای آلودگی و تولید بیماری در سایر نقاط از جمله ریه‌ها و مجرای ادراری محسوب میشود [11، 10]. میزان استقرار این باکتری در بیماران بستری شده در بیمارستان بیشتر از بیماران سرپایی است.  طیف بیماری زایی کلبسیلا معمولاً وسیع بوده شامل باکتریمی، پنومونی و عفونت مجاری ادراری می‌باشد. در بیمارستان همه گیری شدید بین نوزادان و عفونت‌های آندمیک در بخش بیماران کلیوی رخ می دهد. پنومونی کلبسیلایی بخش کوچکی از موارد پنومونی را تشکیل می‌دهد ولی میزان مرگ و میر ناشی از آن بالا و حدود 90 % است[12]. درایالات متحده، عفونت‌های بیمارستانی هم از نظر اقتصادی و هم از نظر پیامدهای نا مطلوب در بیمار برای سیستم‌های مراقبت از سلامتی مشکلاتی را تحمیل کرده است . بر اساس گزارش‌های مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها(CDC)for Disease Control, Centers تخمین می‌زنند که تقریباً دو میلیون بیمار، سالانه دچار یک نوع عفونت بیمارستانی می‌گردند و بر اثر مستقیم و غیر مستقیم عفونت تقریبا 88000 مورد مرگ اتفاق می‌افتد .عفونت‌های بیمارستانی، غالباً به افزایش طول دوره اقامت در بیمارستان منجرشده و در نتیجه افزایش در هزینه‌های بیمارستانی(در حدود 4.5 میلیون دلار در سال) را به همراه دارد[13].ع

     

    Abstract

    Background: Since 1980  new groups of antibiotics named oxyimino cephalosporins which were resistance to the hydrolytic action of  beta lactamases, have been used to treat gram negative bacteria infectious.In the early 1990, Extended Spectrum Beta-Lactamases enzymes,produced by gram negative bacteria, showed resistance to cephalosporins like ceftazidime and cefotaxime which resistance to cefotaxime was more than ceftazidime. since resistance to antibiotics in the species of  Klebsiela by possession of ESBLs has been rising, and its prevalence is different in countries, regions and ever hospitals, We decided to study the prevalence of this enzymes in collected specimens from teaching hospitals in yazd by means of  Double Disk Synergy Test.

    Materials and Methods: The group under study were Klebsiela species isolated from hospitalized patients in teaching hospitals in Yazd, since March 2013 to March 2014. This study was a cross-sectional study in which its specimens containing  Klebsiela collected from forenamed and were identified by biochemical methods.production of ESBLs enzymes was performed by combination Disc methods and Disk diffusion technique were used for susceptibility testing and for confirm the presence of  ESBLS Double Disk Synergy Test was used.

    Results: In this study 118 strains were studied, containing 118 Klebsiela. 38 (32/2 %) of all strains were ESBLs producers. The prevalence of  ESBLs in Klebsiela strains was(27.7 %) in urine,(23.8 %) in blood, wound and catheter, (46.9%) in secretions(Lung,CSF,...) and sputum specimens respectively. The most prevalent ESBLs in the intensive care unit (39.1 %). There was no significant relationship between age, sex, wards and type of sample and prevalence of  ESBLs in Klebsiella pneumoniae isolates (P.value> 0.05).

    Klebsiela strains showed the most resistance to Ampicillin (92.4%), Cefotaxime (60.2%), Cotrimoxazol (55.1%), respectively. Klebsiela strains showed the most sensitivity to the Antibiotics Imipenem (77.1%), Piperacilin (69.5%), Ciprofloxacin (66.1%), respectively. Antibiotic resistance with   P-Value= 0.000 was significant

    Conclusion: In this study the prevalence of  ESBLs in the Klebsielas,there was no significant relationship between the age , gender and wards with the produce of  ESBLs.

    The most prevalence of this enzymes for Klebsiela in the secretion and sputum samples and most prevalence of ESBLs in ICU (39.1) .The resistance of  Klebsiela,the most resistance in Klebsiela was for Ampicillin and Cefotaxime,respectively and the most sensivity in Klebsiela was for Imipenem and Piperacilin,respectively. According to the results and high resistant isolates is recommended that except emergency cases, before the use of antibiotics, antibiotic susceptibility assay is performed and detect the presence of these enzymes is common in medical laboratories.

    Keywords: klebsiella pneumoniae, Antibiotic Resistance , ESBLs.

  • فهرست و منابع پایان نامه فراوانی نسبی آنزیم بتالاکتاماز با طیف گسترش یافته ( ESBLs) در کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان‌ های شهر یزد به روش Double Disk Synergy Test

    فهرست:

    فصل اول: مقدمه و مروری بر مطالعات مشابه. 1

    1-1- انتروباکتریاسه. 2

    1-2- کلبسیلا.. 2

    1-3- تاریخچه. 2

    1-4- بیماری زایی کلبسیلا.. 2

    1-5- محل میکروب کلبسیلا.. 3

    1-6- عفونت بیمارستانی(Nosocomial Infection) و K.pneumoniae. 5

    1-7- تشخیص آزمایشگاهی کلبسیلا پنمونیه. 7

    1-8- درمان و پیشگیری کلبسیلا پنمونیه. 8

    1-9- طبقه بندی آنتی بیوتیک‌ها 9

    1-10- آنتی بیوتیکهای-β  لاکتام. 9

    1-11- پنی سیلین‌ها 10

    1-12- سفالوسپورین‌ها و سفامایسین‌ها 11

    1-13- کارباپنم‌ها 12

    1-14- آنتی بیوتیک‌های -β لاکتام دیگر. 13

    1-14-1- آنتی بیوتیک‌های -β لاکتام منوسیکلیک.... 13

    1-14-1-1- مکانیسم عمل آنتی بیوتیک‌های-β لاکتام. 14

    1-14-2- مکانیسم عمل سفالوسپورین‌ها 14

    1-14-3- مکانیسم عمل کارباپنم‌ها 15

    1-14-4- مکانیسم عمل –β لاکتام‌های منوسیکلیک.... 16

    1-14-4-1- مکانیسم مقاومت نسبت به آنتی بیوتیک‌های–β لاکتام. 16

    1-14-4-2- مکانیسم مقاومت نسبت به سفالوسپورین‌ها 17

    1-14-4-3- مکانیسم مقاومت نسبت به آنتی بیوتیک‌های–βلاکتام منوسیکلیک.... 17

    1-14-4-4- مکانیسم مقاومت نسبت به کارباپنم‌ها 18

    1-14-5- مهار کنندگان  –βلاکتاماز 19

    1-14-6- مکانیسم عمل مهار کننده‌های–βلاکتاماز 19

    1-14-7- بتالاکتامازهای وسیع الطیف(ESBLs) 20

    1-14-7- تاریخچه مختصر بتالاکتامازها 20

    1-14-8- انواع بتالاکتامازها 21

    1-15- روش تشخیص.... 25

    مروری بر مطالعات گذشته. 25

    فصل دوم: مواد و روش‌ها 28

    2-1- بیان مسئله. 29

    2-2- اهداف... 32

    2-2-1- اهداف اصلی طرح.. 32

    2-2-2- اهداف ویژه طرح.. 32

    2-3- سؤالات و فرضیات... 33

    2-4- نوع و روش مطالعه. 33

    2-5- روش کار 34

    2-5-1- محیط مورد استفاده جهت کشت باکتری.. 34

    2-5-2- محیط کشت‌های مورد استفاده جهت تعیین هویت باکتری.. 34

    2-5-3- محیط کشت TSI(Triple Sugar iron agar) 37

    2-5-4- محیط اوره(Urea agar) 38

    2-5-5- محیط کشت مورد استفاده جهت تعیین ESBLs و سنجش حساسیت باکتری‌ها نسبت به آنتی بیوتیک‌ها: 38

    2-6- روش اجرای کار 39

    2-6-1- جمع آوری نمونه‌ها 39

    2-6-2- سنجش حساسیت باکتری نسبت به آنتی بیوتیک‌ها 39

    2-7- آنالیز آماری.. 40

    2-8- محدودیت و مشکلات اجرایی طرح.. 41

    2-9- متغیرها 41

    فصل سوم: یافته‌ها 42

    3-1- نتایج.. 43

    فصل چهارم: بحث، نتیجه گیری و پیشنهادات... 66

    4-1- بحث... 67

    4-2- نتیجه گیری.. 73

    4-3- پیشنهادات... 73

    Abstract.. 74

    فهرست مراجع.. 75

    ضمیمه: پرسشنامه. 83

    منبع:

    مورایی، روزنتال.فالر میکروب شناسی پزشکی.مترجمین گیتا اسلامی، فاطمه فلاح.ویرایش پنجم، 1386:ص 402-385.

    Brooks GF,Carrol KC,Butel JS,Morse SA,Mietzner AT,Gawetz.Melnik &Adelberg's Medical Microbiology. 26th edition.Mc Grow Hill companies.2013: pp229-41.

    Umeh O, and Leonard B. B. Klebsiella Infection, http:// medicine. medscape. com/ article/ 219907- overview.2009.

    Queenan AM, Bush K . Carbapenemases: the versatile betalactamases. Clin Microbiol Rev. 2007; 20 (3): pp 440-458.

    Liberati A, D Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract in fections and mortality in adults receiving intensive care (Cochrane review]. The Cochrane Library , Issue 1. Chichester: Wiely. 2004.

    Kaoutar B, Joly C, Heriteau F, Robert J, Denis M. nosocomial infection and hospital mortality: a multicenter epidemiological study . Journal of Hospital Infection . 2004;58: pp  268-275.

    Berthe M, Edmond M.B, Bearman G.M.l. Practces and an assessment of health care worker s perceptions of compliance with infection control knowledge of nosocomial infections. Am J. Infect. Control, 2005; 33: pp  55-7.

    Van Saene HKF, Damjanovic V, Murray AE, Dela Cal MA. How to classify infections in intensive care units-the carrier state, a criterion whose time has come. J Host Infect. 1996; 33: pp  1-12.

    O'Leary, WM. Partical handbook of microbiology. CRC press, Boca Raton, Florida. 1989 ; 55-66.

    Baran Jr.J, Muckatira B, Khatib R. Candidemia before and during the floconazole era: prevalence , type of species and approach to treatment in a tertiary care community hospital, Scand. J. Infect. Dis. 2001; 33(2): 137-139.

    ملک زاده فریدون.میکروب شناسی .فصل هشتم: باسیل‌های روده ای، کلبسیلا، انتروباکتر، سراشیا، پروویدنسیا ، مورگانلا، تهران : انتشارات و چاپ دانشگاه تهران چاپ سوم؛ 1381:ص 288-287.

    Sinha M., Srinivasa H. Mechanisms of resistance in Meropenem resistant Acinetobacter isolated from clinical samples. Ind. Jour. Med. Microbiol. 2007; 25(2): pp 121-125.

    Yan JJ, Hsueh PR, Ko WC, Luh KT, Tsai SH, Wu HM, et al. Metallo-beta-lactamases in clinical Pseudomonas isolates in Taiwan and identification of VIM-3, a novel variant of the VIM-2 enzyme. Antimicrob Agents Chemother. 2001; 45(8): pp 2224-8.

    Jalalpoor Sh, Kasra Kermanshahi R, Nouhi AS, Zarkesh Isfahani H. Comparing the frequency of β-lactamase enzyme in isolated nosocomial infectious bacteria. JRMS. 2009; 8(3): pp 203-14.

    O'Leary, WM. Partical handbook of microbiology. CRC press, Boca Raton, Florida. 1989 ; 55-66.

    مورایی و رزونتال و فالر. میکروب شناسی پزشکی ترجمه گیتا اسلامی . انتشارات آییژ.1387:ص 387-385.

    مورایی و رزونتال و فالر. میکروب شناسی پزشکی ترجمه گیتا اسلامی . انتشارات آییژ.1387:ص 252-250.

    Joseph D.C. Moellering R.C. Antibacterial agents. In: Murray P.R, Baron E.J, Pfaller M.A, Tenover F.C, Yolken R.h. Manual of clinical microbiology . 6th ed. 1995:pp 1281-1287. Washington, D.C. ASM press.

    Mendiratta DK, Deotale V, Narang P. Metallo beta lactamase producing Pseudomonas aeruginosa in a rural area. Indian J Med Res. 2005;121: pp 701-3.

    DUGAL S, FERNANDES A. CARBAPENEM HYDROLYSING METALLOßLACTAMASES. International Journal of Current Pharmaceutical Research. Vol 3, Issue 3. 2011.

    Lee, K., Y. S. Lim, D. Yong, J. H. Yum, and Y. Chong. Evaluation of the Hodge test and the imipenem-EDTA doubledisk synergy test for differentiating metallo-beta-lactamaseproducing isolates of Pseudomonas spp. and Acinetobacter. spp. J. Clin. Microbiol. 2003; 41: pp  4623–4629.

    Surveillance initiative,. Postgrad Med . 2001–2005; 120(3 Suppl 1): 8-15.

    Medeiros AA. Evolution and dissemination of beta-lactamases accelerated by generations of beta-lactam antibiotics. Clin. Infect. Dis. 1997;  24: pp 19-45.

    G.R.Zhao., L.F.Chang, 2007. Carbapenem beta-lactam antibiotics in chemical synthesis and structure-activity relationship study. (via www.eng.138.com)

    Shibata N, Doi Y, Yamane K, Yagi T, Kurokawa H, Shibayama K, et al. PCR typing of genetic determinants for metallo-beta-lactamases and integrases carried by gram-negative bacteria isolated in Japan, with focus on the class 3 integron. J Clin Microbiol . 2003;41(12): pp 5407-13.

    Struelens M.J., Monnet D.L., Magiorakos A.P., F.Santos O’Connor, Giesecke J. New Delhi metallo beta lactamase-1-producing Enterobacteriaceae: emergence and response in Europe. 2010.

    Criag W.A. Antimicrobial drugs, penicillins. In: Sherwod L. G,Bartlet J.G. Blachlow N.R. Infectious diseases. 3rd ed. 2004: Pp 180 and 208. Baltimore, Williams & Wilkins.

    Mahon R, Donald C, Manuselis G. .Diagnostic Microbiology. Saunders. 2007:pp  503-514.

    Tahiry S., Mananteria A., Ratsinia E., Rakotonirina H.C., Randrianirina F., Ramparany L., Carod J.F., Richard V., and Talarmin A.Dissemination of Multi-drug Resistant Acinetobacter baumanii in various hospitals of Antananarivo Madagascar. Ann. Clin. Microbiol. Antimicrobe. 2010; 9:17.

    Mosavi R, Mahbod A, Mohamadi M, Hamidi fard M.           PAS (Practical Approach Series).Tehran: Mir 2007:496.

    Walsh, T. R., A. Bolmstrom, A. Qwarnstrom, and A. Gales. Evaluation of a new E test for detecting metallo‐betalactamases in routine clinical testing. J. Clin. Microbiol. 2002;  40: pp 2755–2759.

    jarlier A,Consensus guidelines for management of infectious by ESBL-producing bacteria.2001.Availaible in google.11.21.2005.

    Bush k,Jacoby G.A & A.A Medeiros A.Functional classification scheme for beta-lactamase and its correlation with molecular structure.Antimicrob Agents chemother.1995;39(6):pp 1211-1233.

    Mansouri M,Abbasi S.Prevalence of multiple drug resistant clinical isolates of Extended spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae in southeast iran.IJMS.2010;35(2):pp 101-108.

    Liver D.M.Beta-lactamases in laboratory and clinical resistance.Clin Microbial.1995;Rev89(4].pp 557-584.

    Bonomo R.A & Rice L.S.Inhibitor resistance class A beta-lactamases.frontiers in bioscience.1999;4:pp 34-41.

    Murray PR,Rosenthal KS,tobayashi GS,Pfaller MA.Medical Microbiology.4th edition.Mosby Inc.2009:pp 186.

    Bradford PA.Extended spectrum beta-lactames in the 12th century.characterization,epidemiology and detection of this important resistance threat.clinical microbiology reviews.2001;14(4):pp 933-951.

    Hosoglu s,Gundes S,Kolayli F,et al.Extended spectrum beta-lactamases in ceftazidime.resistance E.coli and klebsiella pneumonia isolates in Turkish hospitals.Indian J Med microbial.2007;25:pp 346-350.

    Todar K.Todar's online text online text book of bacteriology.Available at:http://www.textbook of bacteriology.net accessed 2011  dec; 14.

    Shafaq AH, Syed A J, Mustafa K.Occurrence of multidrug resistant and ESBLproducing E.coli causing urinary tract infections.Journal of Basic and Applied Sciences. 2011;7( 1): 39-43.

    Bali EB, Açık L, Sultan N. Phenotypic and molecular characterization of SHV, TEM, CTX-M and extendedspectrum BETA-lactamase produced by Escherichia coli, Acinobacterbaumanniiand Klebsiella isolates in a Turkish hospital. African Journal of Microbiology Research. 2010; 4(8):650-654.

    Chong Y, Ito Y,Kamimura T.Genetic evolution and clinical impact in extended-spectrum b-lactamaseproducing Escherichia coli and Klebsiella pneumonia. Infect Genet E.2011;10 ( 16):11-13.

    Emery CL,Weymouth LA.Detection and clinical significance of extended-spectrum β-lactamases in a tertiary-care medical center. J ClinMicrobiol. 1997;35(8): 2061–7.

    Vosha G,Nidhisigl A,Chander J.Detection of ESBLs using third and fourth generation cephalosporins in double disk syenergy test.Indian J Med Res 126.2007:pp 486-487.

    مبین‌هایده ، نهایی محمد رضا ، مظفری نور امیر ، مودب رضا ، مونسی شفیقه ، صفائیان فیروزه ، انگوتی گلی ، دهقان لیلا . آنزیم بتالاکتاماز طیف گسترده (ESBL) گروه CTX- M درسویه‌های بالینی کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بخش مراقبت‌های ویژه در بیمارستان‌های آموزشی شهر تبریز, فصلنامه بیماری‌های عفونی و گرمسیری وابسته به انجمن متخصصین بیماری‌های عفونی و گرمسیری . پاییز1386 ؛سال دوازدهم )شماره38:( صفحات 21  تا 25.

    شاه چراغی فرشته ، معزی‌هاله . Extended-Spectrum β-lactamase (ESBLs)  درسویه‌های کلبسیلا پنومونیه جداشده از نمونه‌های کلینیکی بیمارستانهای تهران. فصلنامه بیماری‌های عفونی و گرمسیری وابسته به انجمن متخصصین بیماری‌های عفونی و گرمسیری. زمستان1386 ؛سال دوازدهم(شماره 39:(صفحات57 تا 60.

    Herwana E, Laurentia Y, Julius P, Surjawidjaja E , Lesmana M. Prevalence of extended spectrum beta-lactamase in Klebsiella pneumonia.Univ Med 2008; Vol.27 (No.3): pp 98-105.

    Nasehi Leila, Shahcheraghi  Fereshteh, Sadat Nikbin Vajihe, Nematzadeh Shoeib. PER, CTX-M, TEM and SHV Beta-lactamases in Clinical Isolates of Klebsiella pneumoniae Isolated from Tehran, Iran. Iranian Journal of Basic Medical Sciences. Summer 2010; Vol. 13 (No. 3): pp 111-118.

    RamazanzadehRashid. Prevalence and characterization of extended-spectrum beta-lactamase production in clinical isolates of Klebsiella spp. African Journal of Microbiology Research. 4 July 2010; Vol. 4 (13): pp 1359-1362.

    Shah R.K., Singh Y.I, Sanjana  R.K, Chaudhary Navin, Saldanha Dominic. Study of Extended spectrum beta-lactamases (ESBLs) producing Klebsiella species in various clinical specimens, A preliminary report. Journal of College of Medical Sciences.Nepal 2010;Vol-6(No-3): pp 19-23.

    Al-Charrakh Alaah, Yousif Samira Y, Al-Janabi Hussein S. Occurrence and detection of extended spectrum beta-lactamases (ESBLs) in Klebsiella isolates in Hilla, Iraq. African Journal of Biotechnology. 24 January 2011; Vol. 10 (4): pp 657-665.

    Dangre Mudey Gargi, Tankhiwale Neelima S, Fule R. P. Multidrug Resistance and Extended Spectrum Beta Lactamase Production in Klebsiella Species Isolated From Cases of Neonatal Septicaemia. J Life Sci. 2012; 4(1): pp 59-62.

    Ghafourian Sobhan, Sekawi Zamberi,Vasanthakumari Neela , Khosravi Afra , Rahbar Mohammad, Sadeghifard Nourkhoda.Incidence of extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in patients with urinary tract infection. Sao Paulo Med. J. São Paulo  2012; vol.130 (no.1).

    Jalalpour  Shila. Prevalence of Klebsiella pneumoniae ESBLs Producer Strains in Hospitalized and Community Acquired Urinary Tract Infections. Zahedan J Res Med Sci (ZJRMS]. 2012; pp 14(8): 87-89.

    ملک زاده فریدون.میکروب شناسی .فصل هشتم: باسیل‌های روده ای، کلبسیلا، انتروباکتر، سراشیا، پروویدنسیا ، مورگانلا، تهران : انتشارات و چاپ دانشگاه تهران چاپ سوم؛ 1381:ص 288-287.

    Jalalpoor Sh, Kasra Kermanshahi R, Nouhi AS, Zarkesh Isfahani H. Comparing the frequency of β-lactamase enzyme in isolated nosocomial infectious bacteria. JRMS. 2009; 8(3): pp 203-14.

    Al-Jasser AM. Extended-Spectrum Beta-Lactamases (ESBLs): A Global problem. Kuwait Med J. 2006 Sep; 38 (3): pp 171-185.

    Ambler RP. The structure of beta-lactamases. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1980;289(1036):pp 321-31.

    Medeiros A, Mayer K, Opal SM. Plasmid beta-lactamases Antimicrobiol Newsl.1988;5:61-5.

    Agrawal P, Ghosh AN, Kumar S, Basu B, Kapila K. Prevalence of extendedspectrum beta-lactamase among Escherichia coli and Klebsiella pneumonia in isolates in a tertiary care hospital. Indian J Path Microbiol. 2008; 51(1): pp 137-142.

    Paterson DL, Bonomo R. Extendedspectrum beta-lactamases: a clinical update. Clin Microbiol Rev. 2005; 18(4): pp 657-686.

    Livermore DM. β-lactamases in laboratory and clinical resistance. Clin Microbiol Rev; 1995. 8: pp 557-584.

    Mendelson GV, Hait J, Ben-Israel D, Gronich E, Granot R. Prevalence and risk factors of extended-spectrum betalactamase- producing Escherichia coli and Klebsiella pneumonia in an Israeli long-term care facility. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005; 24: pp 17-22.

    Agraval P, Ghush A, Agrawal P, Ghosh AN, Kumar S, Basu B, et al. Prevalence of extended-spectrum beta-lactamase among Escherichia coli and Klebsiella pneumonia in Isolates in a tertiary care hospital. Indian J Path Microbiol. 2008; 51(1): pp 137-142.

    Bush K. Is it important to identify extended spectrum beta-lactamase producing isolates? Eur J Clin Microb Infect Dis. 1996; 15: pp361-364.

    Shah AA, Hasan F, Ahmed S, Hameed A. Characteristics epidemiology and clinical importance of emerging strains of Gram negative bacilli producing extended-spectrum beta-lactamases. Res Microbiol. 2004;155(6):pp 409-421.

    Matthew M. Plasmid-mediated beta-lactamases of Gram-negative bacteria: properties and distribution. J Antimicrob Chemother.1979; 5:349-58.

    Bush K. Classification of b-lactamase. Antimicrob Agents Chemother. 1989;33(3):pp 264–270.

    Renate I, Gniadkowski M. ceftazidime resistance Enterobacteriaceae Isolates from three polish Hospitals : Indentification of Three novel TEM and SHV-5 type Extended –Spectrum β-lactamase  :journalAntimicrobial Agent and chemotherapy. 1998;(42):pp 514-520.

    Samaha-Kfoury JN, Araj GF. Recent development in β-lactamase and extended spectrum β-lactamases. BMJ. 2003 Nov; 327: pp1209-1213.

    Rupp M, Fey P. Extended spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Enterobacteriaceae: considerations for diagnosis, prevention and drug treatment. Drugs. 2003; 63(4): pp 353-365.

    Al-Zahrani AJ, Akhtar N. Susceptibility patterns of extended spectrum β-lactamases (ESBL) producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolated in a teaching hospital. Pakistan J. Med Res. 2005 Apr; 44(2): pp 64-67.

    Palasubramaniam S, Muniandy S, Navaratnam P. Rapid detection of ESBL-producing Klebsiella pneumoniae in blood culture by fluorescent in-situ hybridization. J Microbiol Methods.2008 Jan; 72: pp 107-109.

    Sinha M, Srinivasa H, Macaden R. Antibiotic resistance profile & extended spectrum betalactamase (ESBL) production in Acinetobacter Species. Indian J Med Res. 2007 Jul; 127: pp 63-67.

    Sturenburg E, Mack D. Extended spectrum beta-lactamases: implication for the clinical.

    Padmini S, Raju B. Evaluation of CIVA agar for rapid detection of extended spectrum β-lactamases (ESBL) among isolates of Enterobacteriaceae. Indian J Med Res. 2008 Feb;127: pp 195-197.

    Winn W,Allen S,Jandana W.Konemas color atlas and textbook of diagnostic microbiology.6th edition.Lippincott Williams and Wilkins.2006;appendix 2.

    Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-First Informational Supplement.2011;M100-S21,Vol.31 No.1.

    Jarlier V, Nicolas MH, Fournier G. philippon A. Extended broad- Spectrum beta-lactamases coconfering transferable resistance to newer beta- lactam agent in enterobacteriaceae, hospital prevalence anand susceptibility patterns. Rev Infect Dis. 1998; 10(4): pp 867-878.

    Ghafourian S,Bin Sekawi Z,Sadeghifard N,Mohebi R,Kumari Neela V,Maleki A,Hematian A,Rhabar M,Raftari M,Ranjbar R.The Prevalence of ESBLs Producing Klebsiella pneumonia isolates in Some Major Hospitals.Iran.open Microbiol J.2011;5:pp 91-5.

    Kreten V,Ulusoy S,Zarakolu P,Mete B.Turkish MYSTIC Study group-Antibiotic resistance over a 4 year period(2000-2003) in Turkey:results of the MYSTIC program.Diagn Microbiol Infect Dis.2007;59(4):pp 453-7.

    مسجدیان جزی فرامرز، والهی فرحناز، طالبی اردشیر، رستگار لاری عبد العزیز.بررسی مولکولی مقاومت به آنتی بیوتیک‌های وسیع الطیف در اشرشیاکلی و کلبسیلا پنمونیه.مجله میکروب شناسی پزشکی ایران، شماره 2، سال 1. 1386:ص27.

    Ozgunes I,Erben N,Kiremitici A,Kartal ED,Durmaz G,Colak H,U sluer G,Colak E.The prevalence of extenede spectrum beta lactamase producing Escherchia coli and klebsiella pneumonia in clinical isolates and risk factors.saudi Med J.2006;27(5):pp 608-12.

    Romero ED,Padilla TP,Hernandez AH,Grande RP,Vazquez MF,Garcia IG,Garcia-Rodriguez JA,Munoz Bellido JL.prevalence of clinical isolates of Escherchia coli and klebsiella spp.producing multiple extended –spectrum beta lactamases. Diagn Microbiol Infect Dis.2007;59(4):pp 433-7.

    Khoury RH,Ryzhkova I,Salmon B,et al.The prevalence of extended-spectrum beta lactamase(ESBLs)producing E.coli and klebsiella pneumonia in urinary tract infection in long term care facilities.The American Geriatrics society annual scientific Meeting.2008.

    نخعی مقدم محبوبه، نادری فر سحر و همکاران.الگوی حساسیت آنتی بیوتیکی و شناسایی بتالاکتاماز‌های طیف وسیع تیپ CTX-M در جدایه‌های ادراری کلبسیلا پنمونیه شهر مشهد.دوماهنامه علمی-پژوهشی دانشور پزشکی دانشگاه شاهد، سال نوزدهم، شماره 96.دی 90.

    آرچین طلیعه، افضلیان عصمت، کارگر محمد، قاسمی یونس.تشخیص مولکولی ژن‌های بتالاکتامازی CTX-M,TEM وSHV و بررسی الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی در ایزوله‌های کلبسیلا پنمونیه جدا شده از نمونه‌های بالینی در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان نمازی شیراز.ارمغان دانش.مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی یاسوج، دوره 18، شماره 10.بهمن 1392.

    Mirsalehian A, Akbari Nakhjavani F,peymani A,Jabal ameli F. Prevalence of extended-spectrum beta lactamases producing En terobacteriaceae in Intensive care unites(ICU]. Tehran Univ 2007:65(1):pp 33-38.

    Luvsansharav U,Hirati I,Niki M,et al.Analysis of risk factors for a high prevalence of extended- spectrum beta lactamases producing Enterobacteriaceae in asymptomatic individuals in rural Thailand.J Med Microbial.2011;60(5):pp 619-624.

    Eksi F,Ozer G,Balci I.Investigation of the frequency of extended- spectrum beta lactamases and antibiotic resistance in clinical isolates of Echerchia coli and klebsiella spp.Microbiol Bul .2007;41(3):pp 447-52.



تحقیق در مورد پایان نامه فراوانی نسبی آنزیم بتالاکتاماز با طیف گسترش یافته ( ESBLs) در کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان‌ های شهر یزد به روش Double Disk Synergy Test, مقاله در مورد پایان نامه فراوانی نسبی آنزیم بتالاکتاماز با طیف گسترش یافته ( ESBLs) در کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان‌ های شهر یزد به روش Double Disk Synergy Test, پروژه دانشجویی در مورد پایان نامه فراوانی نسبی آنزیم بتالاکتاماز با طیف گسترش یافته ( ESBLs) در کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان‌ های شهر یزد به روش Double Disk Synergy Test, پروپوزال در مورد پایان نامه فراوانی نسبی آنزیم بتالاکتاماز با طیف گسترش یافته ( ESBLs) در کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان‌ های شهر یزد به روش Double Disk Synergy Test, تز دکترا در مورد پایان نامه فراوانی نسبی آنزیم بتالاکتاماز با طیف گسترش یافته ( ESBLs) در کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان‌ های شهر یزد به روش Double Disk Synergy Test, تحقیقات دانشجویی درباره پایان نامه فراوانی نسبی آنزیم بتالاکتاماز با طیف گسترش یافته ( ESBLs) در کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان‌ های شهر یزد به روش Double Disk Synergy Test, مقالات دانشجویی درباره پایان نامه فراوانی نسبی آنزیم بتالاکتاماز با طیف گسترش یافته ( ESBLs) در کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان‌ های شهر یزد به روش Double Disk Synergy Test, پروژه درباره پایان نامه فراوانی نسبی آنزیم بتالاکتاماز با طیف گسترش یافته ( ESBLs) در کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان‌ های شهر یزد به روش Double Disk Synergy Test, گزارش سمینار در مورد پایان نامه فراوانی نسبی آنزیم بتالاکتاماز با طیف گسترش یافته ( ESBLs) در کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان‌ های شهر یزد به روش Double Disk Synergy Test, پروژه دانشجویی در مورد پایان نامه فراوانی نسبی آنزیم بتالاکتاماز با طیف گسترش یافته ( ESBLs) در کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان‌ های شهر یزد به روش Double Disk Synergy Test, تحقیق دانش آموزی در مورد پایان نامه فراوانی نسبی آنزیم بتالاکتاماز با طیف گسترش یافته ( ESBLs) در کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان‌ های شهر یزد به روش Double Disk Synergy Test, مقاله دانش آموزی در مورد پایان نامه فراوانی نسبی آنزیم بتالاکتاماز با طیف گسترش یافته ( ESBLs) در کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان‌ های شهر یزد به روش Double Disk Synergy Test, رساله دکترا در مورد پایان نامه فراوانی نسبی آنزیم بتالاکتاماز با طیف گسترش یافته ( ESBLs) در کلبسیلا پنومونیه جدا شده از بیماران بستری در بیمارستان‌ های شهر یزد به روش Double Disk Synergy Test

ثبت سفارش
تعداد
عنوان محصول
بانک دانلود پایان نامه رسا تسیس